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「保険者番号」は保険証に記載されています。
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保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 健康保険 被扶養者（異動）届 |  |
ー | 家族を扶養に入れたいとき・家族を扶養からはずすとき |
| 健康保険 被扶養者認定申請（理由）書 | |
ー | 家族を扶養に入れたいとき |
| 健康保険 被保険者証 遺失（紛失）き損 再交付申請書・誓約書 | |
ー | 保険証を紛失・き損したとき |
| 健康保険 高齢受給者証再交付申請書・誓約書 | |
ー | 高齢受給者証を紛失したとき |
| 健康保険 被保険者 住所変更届 | |
ー | 被保険者が住所を変更したとき（任継を除く） |
| 健康保険 被扶養者 住所変更届 | |
ー | 被扶養者が住所を変更したとき（任継を除く） |
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 | |
ー | 資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき |
| 預金口座振替申込書・預金口座振替依頼書 | |
ー | 資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき |
| 健康保険 任意継続被保険者資格喪失申請書 | |
ー | 任意継続被保険者の資格を喪失するとき |
| 健康保険 任意継続被保険者 諸変更届 | |
ー | 任意継続被保険者が氏名・住所等を変更したとき |
| 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 | |
ー | 任意継続被扶養者に変更があったとき |
| 任意継続被保険者 被扶養者認定申請（理由）書 | |
ー | 任意継続被扶養者に入れたいとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 健康保険 限度額適用認定証交付申請書 | |
ー | 窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき |
| 健康保険 限度額適用認定証 遺失（紛失）兼 誓約書 | |
ー | 限度額適用認定証を紛失したとき |
| 健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書 | |
ー | 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき |
| 健康保険 療養費支給申請書 | |
ー | 立て替え払いをしたとき（治療用装具・保険証を持参せず受診したとき等） |
| 健康保険 療養費支給申請書（海外療養費） | ー | ー | ※健康保険組合に申し出てください |
| 健康保険 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | |
ー | 健康保険が適用されるあんま・マッサージ、はり・きゅうの施術を受けたとき |
| 健康保険 療養費支給申請書（はり・きゅう） | |
ー | |
| 健康保険 傷病手当金請求書・現状報告書・同意書 | |
ー | 病気やけがで仕事を休むとき |
| 任意継続被保険者 傷病手当金請求書・現状報告書 | |
ー | 任意継続被保険者が傷病手当金を受けるとき |
| （直接支払制度利用時の申請）健康保険 出産育児一時金 内払金支払依頼書 | |
ー | 出産するとき（直接支払制度を利用する場合） |
| 健康保険 出産育児一時金（付加金）請求書 | |
ー | 出産するとき（直接支払制度を利用しない場合） |
| 健康保険 出産手当金請求書 | |
ー | 出産で仕事を休むとき |
| 健康保険 移送費請求書 | |
ー | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 第三者行為による傷病届 念書 | |
ー | 交通事故等のとき |
| 負傷原因報告書 | |
ー | 交通事故等のとき |
| 任意継続被保険者 負傷原因報告書 | |
ー | 交通事故等のとき |
| 健康保険 埋葬料（費）（付加金）請求書 | |
ー | 死亡したとき |
| （相続に係る）同意書 | ー | ー | ※健康保険組合に申し出てください。 |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| インフルエンザワクチン接種補助金申請書 | |
ー | インフルエンザワクチン接種を受けるとき |
| 子育て情報誌申込書 | |
ー | 子育て情報誌を申し込むとき |
| 健康保険 体育奨励補助金支給申請書 | |
ー | 体育奨励金支給を申請するとき |