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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険　被扶養者（異動）届		ー	家族を扶養に入れたいとき・家族を扶養からはずすとき
健康保険　被扶養者認定申請（理由）書		ー	家族を扶養に入れたいとき
健康保険被保険者証遺失（紛失）・き損　届出書　誓約書		ー	保険証を遺失・紛失・き損したとき
健康保険　高齢受給者証再交付申請書・誓約書		ー	高齢受給者証を紛失したとき
健康保険　被保険者　住所変更届		ー	被保険者が住所を変更したとき（任継を除く）
健康保険　被扶養者　住所変更届		ー	被扶養者が住所を変更したとき（任継を除く）
健康保険　任意継続被保険者資格取得申請書		ー	資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
預金口座振替申込書・預金口座振替依頼書		ー	資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
健康保険　任意継続被保険者資格喪失申請書		ー	任意継続被保険者の資格を喪失するとき
健康保険　任意継続被保険者 諸変更届		ー	任意継続被保険者が氏名・住所等を変更したとき
任意継続被保険者　被扶養者（異動）届		ー	任意継続被扶養者に変更があったとき
任意継続被保険者　被扶養者認定申請（理由）書		ー	任意継続被扶養者に入れたいとき
資格確認書（再）交付申請書		ー	資格確認書の交付・再交付を申請したいとき
マイナンバー変更届		ー	マイナンバーを変更したとき
健康保険資格情報のお知らせ　再交付申請書		ー	資格情報のお知らせをなくしたとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書		ー	マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除したいとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険　限度額適用認定証交付申請書		ー	窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき
健康保険　限度額適用認定証 遺失（紛失）兼　誓約書		ー	限度額適用認定証を紛失したとき
健康保険　特定疾病　認定申請書		ー	人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
健康保険　療養費支給申請書		ー	立て替え払いをしたとき（治療用装具・保険証を持参せず受診したとき等）
健康保険　療養費支給申請書（海外療養費）	ー	ー	※健康保険組合に申し出てください
健康保険　療養費支給申請書（あんま・マッサージ）		ー	健康保険が適用されるあんま・マッサージ、はり・きゅうの施術を受けたとき
健康保険　療養費支給申請書（はり・きゅう）		ー
健康保険　傷病手当金請求書・現状報告書・同意書		ー	病気やけがで仕事を休むとき
任意継続被保険者　傷病手当金請求書・現状報告書・同意書		ー	任意継続被保険者が傷病手当金を受けるとき
（直接支払制度利用時の申請）健康保険　出産育児一時金　内払金支払依頼書		ー	出産するとき（直接支払制度を利用する場合）
健康保険　出産育児一時金（付加金）請求書		ー	出産するとき（直接支払制度を利用しない場合）
健康保険　出産手当金請求書		ー	出産で仕事を休むとき
健康保険　移送費請求書		ー	入院や転院で移送が必要なとき
第三者行為による傷病届　念書		ー	交通事故等のとき
負傷原因報告書		ー	交通事故等のとき
任意継続被保険者　負傷原因報告書		ー	交通事故等のとき
健康保険　埋葬料（費）（付加金）請求書		ー	死亡したとき
（相続に係る）同意書	ー	ー	※健康保険組合に申し出てください。

保健事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
インフルエンザワクチン接種補助金申請書		ー	インフルエンザワクチン接種を受けるとき
育児情報誌申込書		ー	育児情報誌を申し込むとき
健康保険　体育奨励補助金支給申請書		ー	体育奨励金支給を申請するとき